INSCRIPTION OBLIGATOIRE AU FORUM CAEN POKER
POUR PRE-INSCRIPTIONS AUX TOURNOIS

Je sousigné(e) :

Mr Mme Mlle

Nom : Prénom :

Pseudo (du forum) :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

Adresse :

Adresse mail :

Téléphone (sans espace) :


Désire adhérer à l’Association Caen Poker : Oui Non

J'autorise Caen Poker à me faire parvenir des informations par courrier ou email sur la vie de l'Association.
J'autorise Caen Poker à me faire parvenir des offres relatives à l’association par courrier ou e-mail.


Je règlerai ma cotisation annuelle 2012 de 30€ par :

Chèque à l’ordre de Caen Poker (adresse : Caen Poker, 16 Rue Bellivet 14000 CAEN)
Espèces (en lettre recommandée obligatoire à l’adresse ci-dessus ou en main propre)
Virement bancaire (RIB ici)

Ou par paiement PayPal (cliquez sur le bouton "Faire un don") :

Notez que des frais sont à votre charge par virement Paypal, en effet Paypal prend des frais sur les transactions.

Fait à , le .

Pour valider ce formulaire, veuillez cocher cette case.
(En validant le formulaire, j'accepte le Règlement Intérieur de l'Association)

L'adhésion est interdite aux mineurs.
Pour tout paiement, veuillez mentionner l'identité de l'adhérent.